DOKUMENTASI KEBIDANAN

BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Partus normal / partus biasa adalah bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Partus abnormal adalah bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea.

Tingginya Angka Kematian Ibu dalam persalinan di Indonesia mendesak DEPKES RI untuk secara cepat dan tepat mengatasi situasi yang ada.Beberapa metode pelayanan klinik bagi tenaga kesehatan pemberi pelayanan persalinan selama ini dirasakan masih belum memadai untuk menurunkan angka kematian ibu tersebut.

Usaha ini dilakukan untuk membantu Depkes dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu. Adanya kebutuhan yang mendesak untuk perluasan cakupan pelaksanaan klinik Asuhan Persalinan Dasar ke daerah lain untuk mendukung adanya upaya pelaksanaan Asuhan Persalinan Dasar Sayang Ibu yang Berorientasi pada Keselamatan ini.

B. Rumusan Masalah

1.      Apa pengertian persalinan ?

2.      Apa sebab terjadinya persalinan ?

3.      Apa faktor yang berperan dalam persalinan ?

4.      Bagaimana tahap pembagian persalinan ?

B.   Tujuan

1.      Mahasiswa dapat melakukan pengkajian dan pengumpulan data secara subyektif dan

obyektif

2.      Pemahaman tentang Asuhan Persalinan Dasar sebagai upaya persalinan baru yang aman

untukmenurunkan Angka Kematian Ibu.

BAB II

PEMBAHASAN

A.  Pengertian Persalinan

Persalinan normal adalah peristiwa lahirnya bayi hidup dan plasenta dari dalam uterus dengan presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa mengunakan alat pertolongan pada usia kehamilan 30-40 minggu atau lebih dengan berat badan bayi 2500 gram atau lebih dengan lama persalinan kurang dari 24 jam yang dibantu dengan kekuatan kontraksi uterus dan tenaga mengejan.

            Sedangkan menurut WHO persalinan normal adalah peralinan yang dimulai secara spontan ( dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir ), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik.

B.     Sebab Terjadinya Proses Persalinan

1.      Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.

2.      Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.

3.       Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi.

4.      Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan

C.      Faktor yang berperan dalam persalinan

1.         Passage (jalan lahir) terdiri dari : jalan lahir, panggul, dan otot-otot dasar panggul

2.         Power : Terdiri dari his dan tenaga mengejan

3.         Passanger : terdiri dari janin, air ketuban dan  plasenta

4.         Respon psikologis

5.         Penolong

D.       Pembagian tahap persalinan

1.          Persalinan Kala I

            Kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaa lengkap.Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga pasien masih dapat berjalan-jalan. Lama kala I untuk primigravida berlangsung 12jam, sedangkan multigravida sekitar 8jam. Berdasarkan survey Friedman diperhitungkan pembukaan primigravida 1cm/jam sedangkan pada multigravida 2cm/jam. Dengan penghitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan

2.          Persalinan Kala II (Pengeluaran janin)

            Gejala utama kala II pengeluaran janin adalah :

a.       His Semakin kuat dengan interval 2-3 menit dengan durasi 50-100 detik

b.      Menjelang akhir kala I ketuban pecah ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak

c.       Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti dengan keinginan mengejan

d.      Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala janin sehingga terjadi :Kepala membuka pintu, subsiput bersifat sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir ubun-ubun besar, Dahi, hidung  dan muka kepala dan seluruhnya.

e.       Setelah putaran berlangsung, maka persalinan dapat ditolong dengan jalan : - Kepala dipegang pada oksiput melahirkan bahu belakang

f.       Setelah bahu lahir, kemudian sanggah dan susur punggung bayi sampai lahir  badan, bokong dan kaki bayi.

3.      Persalinan kala III (Pelepasan Plasenta)

Setelah kala kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit dengan lahir sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan karena sifat kontraksi.

Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda dibawah ini :

ü  Uterus menjadi bundar

ü  Uterus terdorong keatas, plasenta dilepas ke segmen bawah Rahim

ü  Tali pusat bertambah panjang

ü  Terjadi perdarahan

4.   Persalinan Kala IV (Pengawasan)

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan pengawasan (observasi ) karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam setelah persalinan.

Observasi dilakukan :

Ø  Tingkat kesadaran penderita

Ø  Kontraksi uterus

Ø  Pemeriksaan vital sign

Ø  Terjadinya perdarahan (normal) jika tidak melebihi (400-500 cc)

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN

PADA Ny.E DENGAN PERSALINAN NORMAL

1.     PENGUMPULAN DATA     

a.     Identitas klien

Nama               : Ny. E                                                 Nama               : Tn. R

Umur               : 34 tahun                                            Umur               : 36 tahun

Suku                : makassar                                            Suku                : makassar

Agama             : Islam                                                 Agama             : Islam

Pendidikan      : SMA                                                 Pendidikan      : SMA

Pekerjaan         : IRT                                                    Pekerjaan         : Wiraswasta

Alamat Rumah: jl.anggrek                              Alamat Rumah   : jl. anggrek

b.    Anamnese ( Data Subjektif )

Pada tanggal                           :10-10-2013             Pukul               : 11.00 Wib

1.Keluhan utama                   : Ingin melahirkan

2. Riwayat Menstruasi          :

    a. Riwayat Menstruasi

        HPHT                              : 02-01-2013

        Lamanya                         : 7 hari

        Banyaknya                      : 3 x ganti Duk                                    Siklus  : 28 hari

Konsistensi                  : Cair   

    b. Pergerakan fundus dirasakan pertama kali         : Usia kehamilan 20 minggu

        Pergerakan fundus dalam 24 jam terakhir          : Ada

c. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini           :

Rasa lelah                                                                    : Ada, setelah beraktifitas

        Mual dan muntah yang lama                               : Ada, tapi tidak sering

        Nyeri perut                                                          : Tidak ada

        Panas menggigil                                                  : Tidak ada

        Lain-lain                                                              : Tidak ada

    d. Tanda-tanda persalinan                                       :

Kontraksi                                                        : Ada    Sejak pukul : 11.00  Wib

Kekuatan                     : sedang

e. Pengeluaran Pervaginam 

Lendir bercampur darah                                  : Ada    

        Warna                              : Merah

f. Riwayat Imunisasi

  TT 2x                 TT I                                     : Tidak Ada

TT II                            : Tidak Ada

    g. Buang air besar dan buang air kecil terakhir       : BAK = 1 jam yang lalu

    h. Pola makan dan minum                                       : teratur                                   

     i. Pola tidur :      Malam     : 7   jam             siang  : 2  jam

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No.	Tgl/th Persalinan	Tempat Persalinan	Umur Kehamilan	Jenis Persalinan	Penolong	Penyakit Lainnya	Anak
							JK	BB	PB	Keadaan
1.	2010	klinik	36 minggu	spontan	Bidan	-	Pr	3,5 Kg	48 cm	baik
2.	2012	Rumah sakit	36 minggu	spontan	Bidan	-	Lk	2,0 Kg	47 cm	baik

c. Pemeriksaan Umum ( Data Objektif )

     1)  Keadaan Umum                        : Baik

Kesadaran                               : Compos Mentis

           Keadaan Emosional                 : Stabil

     2)  Tanda Vital                              

           Tekanan darah                          : 110/80  mmHg

           Suhu                 : 36      °C

           Nadi                                         : 80      x/m

          Pernafasan                                 : 24      x/m

     3)  Tinggi Badan                            : 157    cm

d.    Pemeriksaan Fisik

 1) Muka

Kelopak Mata                         : Normal            

Konjungtiva                            : Tidak pucat

Sklera                                      : Tidak kuning

 2)  Mulut dan gigi                              : Lidah dan geraham   : Tidak ada stomatitis

Gigi                 : Tidak ada caries

 3)  Kelenjar Thyroid                           : Pembesaran               : Tidak ada benjolan

 4)  Kelenjar getah bening                   : Pembesaran              : Tidak ada

5)  Dada

                  Jantung                                          : Baik

                  Payudara                                     : Pembesaran                 :  Tidak ada          

                  Puting susu                                    : Menonjol

                  Simetris                                         : Ada

                  Benjolan                                        : Tidak ada

                  Pengeluaran                       : Ada

                  Rasa Nyeri                                    : Tidak ada

Lain-lain                                  : Tidak ada

6)      Punggung dan pinggang                        :

Posisi tulang belakang             : Normal

Pinggang                                 : Normal

7)      Ekstramitas atas dan bawah

Oedema                                   : Tidak ada

Kekuatan otot dan sendi         : Normal

Kemerahan                              : Tidak ada

Varices                                    : Tidak ada

Refleks                                    : Ada

8)      Abdomen

Bekas luka operasi                  : Tidak ada      Pembesaran     : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada           Benjolan          : Tidak ada

Pembesaran hati                      : Tidak ada

Striae                                       : Ada

Kandung kemih                      : Kosong                                                                             

e.      Pemeriksaan Kebidanan

1)      Palpasi Uterus                           

TFU                 : 3 jari dibawah px                  fetus                : baik

Kontraksi        : 3x dalam 10 menit                Letak               : Kepala

Posisi               : Puka                                      Pergerakan      : Ada

TBJ                  : 3550 gr

2)      Auskultasi                                             

DJJ                  : 132 x/i

Frekuensi         : teratur

3)      Ano – genital     :

Perinium                      : Menonjol

Vulva                          : Warna  :Merah            Fistula    : Tidak ada

 Luka                           :Tidak ada                  Varices    : Tidak ada

Pengeluaran pervaginam         : Lendir bercampur darah

Warna                                      : Merah kecoklatan

Konsistensi                              : Cair               Jumlah             : 5 cc

Kelenjar Bartholini                  :                       Pembengkakan: Tidak ada

Anus                                        :                       Haemorhoid    : Tidak ada

4)      Pemeriksaan dalam atas indikasi           :                                     Pukul : 14.45Wib

Dinding Vagina                      : Normal

Portio                                      : tipis

Posisi Portio                            : Normal

Ketuban                                  : utuh

Presentasi fetus                       : Kepala

Penurunan Bagian Terbawah  : 4/5

Posisi                                       : sudah masuk PAP

5)      Panggul luar                              

Distancia spinarum kanan & kiri         : 26      cm

Distancia kristarium kanan & kiri       : 28      cm

Panggul luar                                        : 80      cm

6)      Pemeriksaan Laboratorium       

Hb       : 11,5   gr%

CATATAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

Kala I

S          : OS mengatakan perutnya terasa mules, keluar cairan dari kemaluan dan ibu merasa   

              Lemas..G:2 P:1 A:0

O         : TD     : 110/80 mmHg                       VT       : 3 cm (pembukaan porsio)

            nadi     : 80 x/menit                             Persentasi kepala Hodge I

              RR     : 24 x/i

              Suhu  : 36°C

A         : Ibu berumur 34 tahun inpartu fase laten, kala I

P          :

            PERENCANAAN

-    Persiapan alat partus

-    Beritahukan kepada ibu tentang keadaan umum ibu

-    Anjurkan ibu untuk makan dan minum

-    Bantu ibu utnuk mencari posisi yang nyaman saat mengedan

-    Anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi

-    Anjurkan ibu untuk menarik nafas secara efektif jika timbul his

-    Beritahukan keluarga untuk memberikan dukungan/support kepada ibu

-    Kolaborasi medis

PELAKSANAAN

-       Mempersiapkan alat partus

·         Arteri klem

·         Gunting tali pusat

·         Gunting episiotomy

·         Nald heacting

·         Nald fooder

-       Memberitahukan kepada ibu tentang keadaan umum ibu

-       Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

-       Membantu ibu untuk mencari posisi yang nyaman saat mengedan

·         Posisi jongkok

·         Posisi miring

·         Posisi berdiri

-       Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi

-       Menganjurkan ibu untuk menarik nafas secara efektif jika timbul his

-       Memberitahukan keluarga untuk memberikan dukungan/support kepada ibu

-       Memasang infuse RL 20 tts/i

EVALUASI

-       Ibu sudah mengetahui keadaannya sekarang

-       Ibu sudah mau makan dan minum

-       Ibu sudah mengetahui posisi yang nyaman untuk mnegedan

-       Ibu sudah mengerti cara bernapas yang benar saat timbul rasa sakit

KALA II

S          : OS mengatakan perutnya masih mules, keluar cairan bercampur darah dari  

kemaluannya dan ingin meneran. G:2 P:1 A:0

O         :  TD    : 110/80 mmHg                       VT       : 10 cm            (pembukaan lengkap)

nadi     : 80 x/menit                            

              RR     : 24 x/i

              Suhu  : 36°C

A         : Ibu berumur 34 tahun inpartu kala II           

P          :

            PERENCANAAN

-    Ajarkan ibu cara mengedan yang benar

-    Ajarkan ibu mencari posisi yang nyaman

-    Beri minum kepada ibu

-    Persiapan menyambut kelahiran bayi

PELAKSANAAN

-    Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar

-    Mengajarkan ibu mencari posisi yang nyaman

-    Memberi minum kepada ibu

-    Mempersiapan menyambut kelahiran bayi

EVALUASI

-  Ibu telah mengerti cara mengedan yang benar dan posisi yang nyaman untuk mengedan

- Ibu mau untuk minum

KALA III

S          : OS mengatakan sudah mulai membaik, tetapi masih terasa mules sedikit

O         : TD     : 110/80 mmHg                      

            nadi     : 80 x/menit                            

              RR     : 24 x/i

              Suhu    : 36°C

            Bayi sudah lahir spontan.Tali pusat memanjang, adanya semburan darah dan ada

kontraksi.

A         : Ibu berumur 25 tahun dengan postpartum  kala III

P          :

PERENCANAAN

-       informasikan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayinya baik.

-       Beritahu ibu akan dilakukan pelahiran plasenta.

-       Mengeluarkan plasenta dengan baik

-       Lakukan masase uterus agar kontraksi menjadi bagus dan mengajarkan kepada ibu dan

keluarga untuk melakukan masase uterus.

PELAKSANAAN

-          informasikan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayinya baik.

-          Beritahu ibu akan dilakukan pelahiran plasenta.

-          Mengeluarkan plasenta dengan baik

-          Lakukan masase uterus agar kontraksi menjadi bagus dan mengajarkan kepada ibu dan

keluarga untuk melakukan masase uterus.

EVALUASI

-          Ibu sudah megetahui keadaannya

-          Plasenta telah lahir spontan dan lengkap

-          Keluarga sudah mengerti cara massase uterus

KALA IV

S          : OS mengatakan masih merasa lemas dan letih

O         :  TD    : 110/80 mmHg                      

            nadi     : 80 x/menit                            

              RR     : 24 x/i

            Suhu  : 36°C

A         : Ibu berumur 34 tahun dangan postpartum kala IV

P          :

            PERENCANAAN

-       Beritahu ibu bahwa keadaannya baik

-       Anjurkan pada ibu untuk beristirahat

-       Anjurkan ibu untuk makan dan minum

-       Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif

-       Anjurkan ibu untuk ber KB

PELAKSANAAN

-       Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik

-       Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat

-       Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

-       Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif

-       Menganjurkan ibu untuk ber KB

EVALUASI  

-          Ibu sudah mengerti tentang keadaaanya

-          Ibu mau untuk memberikan ASI Ekslusif kepada bayinya

-          Ibu mau untuk ber KB

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

            Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Partus normal / partus biasa adalah bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

B.     Saran

            Tenaga kesehatan di tuntut untuk harus bisa memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin secara kompeten dan efisien.Sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu.

DAFTAR PUSTAKA

·         Sarwono Dkk, 2007. Buku Ilmu kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

·         Manjoer dkk, 2000. Kapita selekta kedokteran. Edisi 2, Jakarta : FKUI

·         Mochtar, rustam, 1998. Sinopsis obstetric, Jakarta : EGC.

klik di bawah ini untuk PPT
http://www.4shared.com/file/OYt_pYZVce/ASUHAN_PERSALINAN_DAN_PENDOKUM.html